Công khai, minh bạch chi phí khám, chữa bệnh
Với Hệ thống thông tin giám định khám, chữa bệnh (Hệ thống), ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán BHYT của cơ sở khám, chữa bệnh gửi lên Hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, bảo đảm an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí khám, chữa bệnh cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.
Kết quả công tác giám định BHYT năm 2021 và 6 tháng đầu năm 2022, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí khám, chữa bệnh BHYT như sau: Năm 2021, giảm trừ 1.185 tỷ đồng (trong đó giám định chủ động giảm trừ 1.143,3 tỷ đồng, giám định tự động giảm trừ 41,7 tỷ đồng); 6 tháng đầu năm 2022: giảm trừ 255,3 tỷ đồng, trong đó giám định chủ động 168,1 tỷ đồng, giám định tự động 87,2 tỷ đồng.
Thông qua các chức năng của Hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; khám, chữa bệnh nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc Covid-19….
Mặt khác, Hệ thống cũng liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên Phần mềm Giám sát khám, chữa bệnh BHYT để BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh liên quan đến người bệnh đã tử vong. Năm 2021 cảnh báo 353 lượt khám, chữa bệnh, 6 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt khám, chữa bệnh.
Chi trả tiền tỷ cho nhiều bệnh nhân
Thời gian qua, ngoài việc chi trả chi phí khám, chữa bệnh thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh.
Theo thống kê, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí khám, chữa bệnh trên 1 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí khám, chữa bệnh trên 1 tỷ đồng. Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 6.2022, có 4 người bệnh được quỹ BHYT chi trả trên 3 tỷ đồng. Cụ thể:
Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao nhất hơn 3,9 tỷ đồng, sinh năm 1984, địa chỉ ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 2 trên 3,3 tỷ đồng, sinh năm 2017, địa chỉ tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; rối loạn chuyển hóa khác”. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 3 gần 3,09 tỷ đồng, sinh năm 2006, địa chỉ xã Hoàng Đồng, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”. Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 4 gần 3,05 tỷ đồng, sinh năm 2018, địa chỉ thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose”...
