Tổn thương họng - thanh quản do trào ngược, nghĩa là họng và thanh quản bị bệnh bắt nguồn từ những ảnh hưởng bởi dịch acid dạ dày trào vào vùng họng - thanh quản. Người bệnh có thể có vô số triệu chứng khác nhau, từ khàn giọng, cảm giác ứ dịch, hắng giọng thường xuyên đến ợ chua và ợ hơi. Bệnh liên quan tới cơ thắt thực quản trên và được gọi là trào ngược họng - thanh quản (LPR).

Thuật ngữ “trào ngược họng thanh quản” (LPR) cũng mô tả vị trí giải phẫu của quá trình bệnh cũng như nguyên nhân của nó. Theo Sataloff, “trào ngược họng thanh quản bao gồm một loạt các giai đoạn phức tạp”, hậu quả để lại là dịch axit dạ dày thường được cô lập trong dạ dày, tràn vào họng và thanh quản, gây khàn giọng và một loạt các triệu chứng khác.

Ở người khỏe mạnh, có 4 rào cản ngăn trào ngược vào thanh quản bao gồm cơ thắt thực quản dưới, cơ thắt thực quản trên, nhu động thực quản và các yếu tố bảo vệ biểu mô. Rối loạn chức năng ở bất kỳ cơ quan bảo vệ nào ở trên sẽ dẫn đến các triệu chứng của LPR.

Cơ thắt thực quản trên là người gác cổng cuối cùng chống lại sự trào ngược của dịch dạ dày. Phần xa họng và cơ thắt thực quản trên chỉ mở trong các điều kiện sinh lý cụ thể như nuốt, phản xạ họng – thanh quản gồm rất nhiều cơ tham gia (cơ nhẫn hầu, cơ giáp hầu và cơ gần thực quản cổ, tạo thành một dây treo hình chữ c gắn vào sụn nhẫn). Tuy nhiên, trương lực các cơ này có thể giảm trong các trường hợp gây mê toàn thân, ngủ, sang chấn tinh thần, áp lực công việc, loại thức ăn và hút thuốc lá.

Bên cạnh đó, cơ thắt thực quản dưới nằm ở chỗ nối dạ dày - thực quản, sự co bóp của nó dẫn đến đóng ống thực quản dưới và ngăn chặn axit dạ dày thoát lên thực quản. Cơ hoành tạo thành một phần quan trọng trong cơ chế chống trào ngược này, đó là lý do tại sao ở những bệnh nhân thoát vị cơ hoành dễ bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD).

Thực quản với sự trợ giúp của trọng lực và nhu động, nhìn chung có thể làm sạch axit đi qua cơ thắt thực quản dưới. Thêm vào đó lớp niêm mạc họng thực quản còn được bào vệ bằng một lớp nhầy tiết ra từ biểu mô ống tuyến ngay dưới niêm mạc và một lớp nước.

Nguyên nhân trào ngược họng - thanh quản

Tiếp xúc trực tiếp với axit dạ dày sẽ làm tổn thương biểu mô thanh quản. Các yếu tố nguy cơ đối với LPR tương đương với GERD, bao gồm chế độ ăn nhiều thực phẩm có tính axit hoặc chất béo và caffeine hoặc rượu, ăn nhiều trước khi đi ngủ, béo phì và hút thuốc - những yếu tố sau cũng là yếu tố nguy cơ gây phù Reinke, gây khàn giọng và làm giảm tần số cơ bản của giọng nói, tương tự như LPR.

Mặc dù việc sử dụng thuốc lá được công nhận là nguyên nhân chính gây phù Reinke ở hầu hết bệnh nhân, tình trạng này có thể phát sinh chỉ do trào ngược axit mạn tính lên dây thanh âm. Sự khác biệt chính giữa LPR và GERD là các triệu chứng biểu hiện và khiếm khuyết giải phẫu cơ bản, có xu hướng là cơ thắt thực quản dưới trong GERD và cơ vòng thực quản trên trong LPR.

Dịch tễ học lâm sàng

Người ta cho rằng 10% bệnh nhân đến phòng khám Tai Mũi Họng có các triệu chứng do trào ngược thanh quản, và LPR gây ra hoặc góp phần gây khàn giọng ở 55% bệnh nhân có rối loạn về phát âm. Ở những bệnh nhân mắc LPR, gần 100% sẽ phàn nàn về tình trạng khàn giọng khi đến khám, ngay cả khi không có các triệu chứng liên quan đến trào ngược mà mọi người hình dung là ợ hơi, ợ chua và ợ nóng.

Sinh lý bệnh

Dòng chảy ngược của axit dạ dày và pepsin lên vùng tai mũi họng gây ra tổn thương niêm mạc thanh quản và làm giảm khả năng vận chuyển làm sạch chất nhầy trên bề mặt dây thanh.

Tình trạng tổn thương thanh quản sẽ trầm trọng hơn nếu người bệnh làm những nghề phải sử dụng giọng nói thường xuyên, nếu không được điều trị tổn thương niêm mạc sẽ nặng dần dẫn đến tình trạng viêm phù nề rồi viêm teo của niêm mạc thanh quản và gây ho kéo dài do phản xạ thực quản-phế quản (axit trào qua thanh quản vào khí phế quản gây kích thích phế vị và do đó gây ra cảm giác khó chịu tạo phản ứng ho).

Mô bệnh học

Trong một nghiên cứu, khi sinh thiết vùng niêm mạc của thanh quản của hai nhóm đối tượng: người bình thường và người được chẩn đoán mắc bệnh LPR cho thấy, nhóm mắc bệnh LPR trong tế bào có chứa pepsin, trong khi các tế bào của nhóm đối chứng thì không. Pepsin bất hoạt ở pH 7 vẫn được đưa vào tế bào và sau đó được kích hoạt trở lại, gây tổn thương ty thể và tổng thể tế bào vùng họng thanh quản.

Biểu hiện bệnh

Bệnh nhân có bệnh trào ngược họng thanh quản (LPR) đến khám với nhiểu biểu hiện khác nhau. Cụ thể:

• Khàn giọng là tình trạng phổ biến nhất trong số này, xảy ra ở gần 100% bệnh nhân mắc LPR, trái ngược với những bệnh nhân mắc trào ngược dạ dày thực quản (GERD), về cơ bản không có bệnh nhân nào bị khàn tiếng. Tuy nhiên, hình ảnh lâm sàng có thể bị che mờ khi bệnh nhân mắc cả GERD và LPR.
• Cảm giác vướng họng (globus), hay đằng hắng
• Chảy dịch mũi sau
• Rối loạn chức năng vòi tai (ống Eustachian) gây ù tai
• Ợ nóng và hay buồn nôn.

Ngoài ra, bệnh nhân mắc LPR thường có trào ngược kể cả thư thế đứng hoặc ban ngày và chức năng vận động thực quản tốt. Đối với bệnh nhân mắc LPR, bảng câu hỏi chỉ số triệu chứng trào ngược (RSI) có thể được sử dụng để theo dõi kết quả điều trị.

Bệnh nhân mắc GERD sẽ có rối loạn vận động thực quản thường có các triệu chứng nằm ngửa hoặc về đêm – ho ngang. Bệnh nhân mắc GERD có thể có các triệu chứng tương tự như những người mắc LPR, ngoại trừ khàn giọng, nhưng rối loạn chức năng giải phẫu của họ xảy ra ở cơ thắt thực quản dưới chứ không phải cơ thắt thực quản trên, như trong LPR.

Đánh giá trào ngược dạ dày thực quản từ người bệnh

RSI là thước đo kết quả do bệnh nhân báo cáo, được xác nhận và đánh giá một cách đáng tin cậy mức độ nặng nhẹ của LPR. Công cụ này là một bảng câu hỏi gồm chín mục được đưa cho bệnh nhân để chấm điểm từng triệu chứng của họ theo thang điểm từ 0 đến 5 (5 là mức độ nghiêm trọng nhất).

Điểm RSI lớn hơn 10 có tương quan với khả năng cao mắc bệnh trào ngược, mặc dù điểm tối đa là 45. Chín lĩnh vực đó là:

- Khàn tiếng

- Khả năng làm sạch họng

- Chảy dịch hoặc dịch nhầy cửa mũi sau

- Khó nuốt

- Ho sau khi ăn hoặc nằm

- Khó thở hoặc các cơn nghẹt thở

- Ho kéo dài (trên 8 tuần)

- Cảm giác nghẹn họng (Globus)

- Ợ nóng, khó tiêu hoặc có luồng dịch nóng dọc theo mặt sau xương ức

Chẩn đoán trào ngược họng - thanh quản

Bác Sĩ Tai Mũi Họng hoàn toàn có thể chẩn đoán được trào ngược họng - thanh quản. Khi khám thực thể, nội soi thanh quản và nội soi videostroboscopy thấy:

- Mép thanh quản sau dày, nề

- Niêm mạc sau sụn nhẫn nơi tiếp giáp với luồng trào ngược sung huyết, phù nề.

- U hạt mấu thanh liên quan nhiều đến LPR. Các phát hiện thực thể khác của LPR bao gồm phù nề dây thanh âm giả và thật có hoặc không có tắc nghẽn tâm thất, phù thanh quản và họng lan tỏa, ban đỏ, sung huyết, chất nhầy dày lên, loét niêm mạc và thậm chí hẹp dưới thanh môn trong những trường hợp nặng.

Đặc biệt, phù nề dọc theo mặt dưới của nếp thanh âm kéo dài từ mép trước đến mép sau cũng thường thấy ở LPR. Tình trạng phù nề này đẩy niêm mạc về phía trong và lên trên bờ tự do của nếp thanh âm, gây ra nếp thanh giả, về cơ bản là đặc điểm bệnh lý của LPR.

Các nguyên nhân phổ biến của nếp thanh âm giả bao gồm chấn thương, phẫu thuật, phù nề, u nang vỡ và các nguyên nhân khác.

Chẩn đoán phân biệt

- GERD, mặc dù sự hiện diện thường xuyên của khàn giọng trong LPR và không có trong GERD rất hữu ích để phân biệt hai thực thể lâm sàng.

- Các nguyên nhân khác gây ho mạn tính và cảm giác nghẹn bao gồm chảy nước mũi sau (có thể do dị ứng, LPR, viêm mũi xoang hoặc viêm mũi vận mạch), viêm thanh quản do virus hoặc tự miễn, rối loạn vận động thực quản, nhược cơ hoặc các rối loạn thần kinh khác, chấn thương dây thần kinh phế vị, rối loạn chức năng rối loạn giọng nói và các khối u ở thanh quản, họng hoặc thực quản.

Các nội dung cần quan sát đánh giá khi khám bệnh

Phát hiện dòng chảy ngược của axit dạ dày vào họng thanh quản được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LPR.

Điều này được thực hiện bằng cách theo dõi độ pH qua ống thông mũi trong 24 giờ. Có thể sử dụng nhiều phương pháp khác nhau, bao gồm tối đa ba đầu dò kiểm tra độ pH liên tục ngay phía trên cơ thắt thực quản dưới, bên dưới cơ thắt thực quản trên và trong họng.

Chẩn đoán trào ngược họng – thanh quản coi là bệnh lý khi độ pH dưới 4,0 trong ít nhất 1% thời gian nghiên cứu. Một nghiên cứu năm 1996 được xuất bản bởi Johnston et al. so sánh việc theo dõi đầu dò pH với các nghiên cứu về nuốt và báo cáo rằng độ nhạy chẩn đoán trào ngược của nội soi huỳnh quang dao động từ 25% đến 33%. Trong cùng nghiên cứu đó, chụp thực quản bằng bari có độ nhạy 20% và độ đặc hiệu từ 64% đến 90%.

Điều trị và theo dõi bệnh

- Thay đổi lối sống là bước đầu tiên trong điều trị bệnh, bao gồm: giảm cân, giảm lượng thức ăn mỗi bữa, không nằm trong vòng 30 phút sau bữa ăn, ăn chế độ ăn ít chất béo và ít axit, tránh đồ uống có ga hoặc chứa caffein, ngừng sử dụng thuốc lá và giảm uống rượu.

- Nếu các biện pháp này không đạt được hiệu quả giảm triệu chứng, bác sĩ sẽ cho uống các loại thuốc như thuốc đối kháng thụ thể histamine H2 và thuốc ức chế bơm proton có thể ngăn chặn việc sản xuất axit. Thuốc bổ sung để bảo vệ niêm mạc khỏi trào ngược có tính kiềm hoặc trung tính, chẳng hạn như alginate và magaldrate,

- Phẫu thuật bao đáy vị Nissencũng có thể được sử dụng để giảm các triệu chứng nếu điều trị thuốc thất bại.

Tiên lượng

Trào ngược họng - thanh quản lâu dài không được điều trị có thể dẫn đến:

- Chấn thương thanh quản mạn tính với sẹo thực sự ở dây thanh và khàn giọng.

- Trong một số ít trường hợp, LPR có thể dẫn đến hẹp hạ thanh môn hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy.

- Trào ngược họng - thanh quản cũng có thể liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản không được điều trị, dẫn đến viêm thực quản Barrett và sau đó thoái hóa ác tính thành ung thư biểu mô tuyến nếu không được điều trị.

Biến chứng

Các biến chứng lâu dài đáng kể của LPR có thể xảy ra nếu bệnh không được điều trị hoặc không được nhận biết, bao gồm:

- Ho kéo dài (trên 8 tuần)

- Viêm thanh quản tái phát

- Loét khoang miệng. tổn thương tế bào vị giác

- Viêm phổi – phế quản mạn

- LPR đã được xác định là yếu tố nguy cơ gây ung thư biểu mô thanh quản, mặc dù mối liên quan này đang được điều tra và vẫn chưa rõ ràng.

Nếu bệnh nhân tiếp tục có các triệu chứng khàn giọng, khó thở và đau họng mạn tính mặc dù đã thay đổi lối sống cần đến khám bác sĩ tai mũi họng. Bác sĩ tai mũi họng sẽ có thể thực hiện nội soi thanh quản để phát hiện đánh giá và điều trị sớm.

Bên cạnh đó, bệnh nhân nên được tư vấn về việc điều chỉnh lối sống bao gồm giảm cân, giảm khẩu phần ăn và không nằm trong vòng 30 phút sau bữa ăn. Việc điều chỉnh chế độ ăn uống bao gồm tuân thủ chế độ ăn ít chất béo và ít axit, tránh đồ uống có ga hoặc chứa caffein và giảm uống rượu là điều bắt buộc.

Bác sĩ khuyến cáo, trào ngược thanh quản dường như là một tình trạng phổ biến nhưng chưa được chẩn đoán. Mặc dù có sẵn các loại thuốc và thủ tục phẫu thuật để kiểm soát tình trạng này, điều quan trọng cần phải nhận ra rằng việc điều chỉnh lối sống là liệu pháp đầu tay. Để đạt được mục tiêu này, cần có cách tiếp cận nhóm đa chuyên môn, trong đó có Tai Mũi Họng – dinh dưỡng – phẫu thuật tiêu hóa.