Bảo đảm quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế
BHYT là một trụ cột an sinh xã hội quan trọng; là cơ sở nhằm từng bước hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe; thực hiện chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em, người già. Việc đẩy mạnh BHYT những năm qua đã tạo ra sự chuyển biến mạnh mẽ, thúc đẩy nâng cao chất lượng dịch vụ y tế phục vụ người dân; tạo lòng tin, sự tin tưởng, an tâm khi người tham gia BHYT đến khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế.
Thời gian qua, BHXH tỉnh Đồng Nai đã tích cực triển khai nhiều giải pháp, với quyết tâm bảo đảm nguồn quỹ BHYT được sử dụng phù hợp đạt kết quả tích cực. Theo đó, quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng, việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT ngày càng thuận lợi. Danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật được sử dụng theo năng lực chuyên môn, tuyến chuyên môn kỹ thuật vừa để bảo đảm quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đến cơ sở y tế, vừa là yêu cầu nâng cao trình độ chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế. Mạng lưới y tế cơ sở từng bước được củng cố về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực. Chất lượng khám, chữa bệnh tại tuyến y tế cơ sở đã được cải thiện.
BHXH tỉnh cũng đã có nhiều nỗ lực số hóa quy trì kiểm soát, giám định các dữ liệu về khám, chữa bệnh BHYT. Theo đó, hệ thống công nghệ thông tin ngành BHXH tỉnh cũng được hoàn thiện và đáp ứng việc tiếp nhận, giám định, phản hồi kịp thời cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về dữ liệu khám chữa bệnh BHYT. Trên địa bàn tỉnh có rất nhiều trường hợp được quỹ BHYT chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cao, có trường hợp quỹ BHYT chi trả chi phí gần 10 tỷ đồng. Riêng năm 2023, có rất nhiều trường hợp được quỹ BHYT chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên 500 triệu đồng.
Tuy nhiên, trong 6 tháng đầu năm 2024, chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh đang có sự gia tăng cao so với cùng kỳ năm 2023 (tăng 13,3% về số tiền và 1,3% về số lượt). Đánh giá tình hình thực hiện chi phí khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh cho thấy, vẫn còn nhiều cơ sở khám, chữa bệnh có chi phí gia tăng cao, bất thường. Cụ thể, một số cơ sở khám chữa bệnh sử dụng thuốc cùng hoạt chất; sử dụng vật tư y tế có giá cao hơn so với danh mục trúng thầu tại bệnh viện nhiều mặt hàng nhóm tương tự có giá thấp hơn; số ngày điều trị kéo dài…
Chủ động rà soát, phát hiện các bất thường
Để sử dụng hiệu quả quỹ BHYT vì quyền lợi, sức khỏe của người tham gia, theo Giám đốc BHXH tỉnh Đồng Nai Phạm Minh Thành, sự phối hợp giữa cơ quan BHXH với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT là rất quan trọng, nhằm kiểm soát gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT, bảo đảm cân đối nguồn kinh phí, đồng thời bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.
Đồng thời, các cơ sở y tế cũng cần rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn trong khám, chữa bệnh BHYT; tuân thủ các quy định của pháp luật về khám, chữa bệnh, chỉ định sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ y tế bảo đảm hợp lý, an toàn, hiệu quả; tránh lãng phí gây thất thoát quỹ BHYT. Cần cân đối, nghiên cứu sử dụng các nhóm thuốc, vật tư y tế tương đương, điều trị ngày giường có giá phù hợp, tiết kiệm, an toàn, hiệu quả trong điều trị khám, chữa bệnh; thực hiện khám, chữa bệnh đúng người, đúng bệnh, hợp lý, an toàn, hiệu quả, không gây lãng phí, thất thoát quỹ BHYT.
Phòng Giám định BHYT và BHXH các huyện, thành phố chủ động rà soát, phát hiện các bất thường được cảnh báo trên hệ thống giám định, giám sát BHYT; kịp thời gửi thông tin cảnh báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về các chi phí khám chữa bệnh tăng cao so với mức chi phí bình quân cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa. Giám sát chặt chẽ việc bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT, đề nghị cơ sở y tế cung cấp đầy đủ thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp; tiếp tục nâng cao chất lượng, hiệu quả các chuyên đề giám định. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra đột xuất, kịp thời xử lý các hành vi vi phạm.
Mặt khác, cần có “người gác cổng” tỉnh táo để kiểm soát chuyển tuyến, kiểm soát gian lận, lạm dụng quỹ BHYT. Về lâu dài cần quản lý tốt bệnh mãn tính tránh biến chứng phải nhập viện dẫn đến chi phí khám, chữa bệnh cao.
