Ngăn chặn lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT

Nâng cao chất lượng giám định BHYT

BHXH tỉnh Yên Bái hiện đang ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với 26 cơ sở.  Để nâng cao công tác giám định, tránh tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, BHXH tỉnh yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh tăng cường công tác tự kiểm tra, phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi Quỹ BHYT tại đơn vị.

Đặc biệt, chú trọng đến chỉ định dịch vụ khám, chữa bệnh nhằm phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng, như xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh... kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn; công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT… 

Về việc công khai bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi tiếp nhận người bệnh và nơi thanh toán, bảng giá dịch vụ y tế phải rõ ràng, dễ đọc, dễ thấy; cơ sở khám, chữa bệnh phải kịp thời giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá dịch vụ y tế. Đồng thời, nghiên cứu, tổ chức thực hiện thanh toán viện phí không dùng tiền mặt.

Bên cạnh đó, các cơ sở khám, chữa bệnh cần phối hợp với cơ quan BHXH giải quyết kịp thời vướng mắc, bất cập, phát sinh khi tiếp nhận, kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ BHYT của người dân; chú trọng phát hiện những trường hợp đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong một thời gian ngắn để có biện pháp chấn chỉnh. 

Rà soát, điều chỉnh chi phí gia tăng bất thường

Phó Giám đốc BHXH tỉnh Yên Bái Hoàng Văn Thủy cho biết, BHXH tỉnh đã chỉ đạo BHXH các huyện, thị xã xây dựng kế hoạch kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT; thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình chi của các cơ sở được phân cấp ký hợp đồng; tập trung rà soát, phân tích, đánh giá nguyên nhân dẫn đến gia tăng các chỉ tiêu khám, chữa bệnh BHYT của từng cơ sở.

Đồng thời, bố trí nhân lực thực hiện thường trực giám định BHYT linh hoạt, phù hợp với thực tế yêu cầu giám định tại từng cơ sở khám, chữa bệnh và khối lượng công việc giám định BHYT. Cùng với đó, ngành cũng đẩy mạnh kiểm tra định kỳ, đột xuất bệnh nhân nằm điều trị nội trú để kịp thời phát hiện, xử lý các trường hợp vi phạm các quy định pháp luật về khám, chữa bệnh BHYT.

Trong năm 2023, chi 776.973 triệu đồng cho 1.276.312 lượt bệnh nhân đi khám, chữa bệnh, tăng 102.243 triệu đồng so với năm 2022, tương ứng tăng 114.172 lượt bệnh nhân; tỷ lệ sử dụng dự toán Thủ tướng Chính phủ giao chiếm 102%; đã thực hiện kiểm tra ngoài giờ hành chính 63 cuộc đối với bệnh nhân điều trị nội trú và kiểm tra hồi cứu 75 cuộc đối với bệnh nhân tại nơi cư trú. Trong quá trình giám định đã từ chối thanh toán khoảng 2,4 tỷ đồng do chi sai quy định.

"Thời gian tới, nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, BHXH tỉnh Yên Bái tiếp tục thực hiện tốt công tác tham mưu cho UBND tỉnh và phối hợp tốt với Sở Y tế, các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT để kiểm soát, quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ khám, chữa bệnh. Kịp thời tham mưu giúp UBND tỉnh có văn bản chỉ đạo, điều hành dự toán chi năm 2024 do Chính phủ giao. Đồng thời, xây dựng các chuyên đề để định hướng cho các tổ giám định tại cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện, kịp thời cảnh báo những chi phí gia tăng bất thường, phối hợp với cơ sở khám, chữ bệnh để rà soát và điều chỉnh" - ông Hoàng Văn Thủy cho hay.

Song song với đó, BHXH tỉnh sẽ tiếp tục cập nhật tình hình liên thông dữ liệu hàng ngày, theo dõi chi phí phát sinh hàng tuần, hàng tháng trên Cổng Thông tin giám định để kịp thời điều hành công tác giám định, bảo đảm cân đối nguồn dự toán được giao; tăng cường công tác kiểm tra sự có mặt của người bệnh BHYT điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng theo hướng có chọn lọc, trọng tâm, trọng điểm.

Mặt khác, giám định chặt chẽ việc chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú; thường xuyên kiểm tra, giám sát sự thay đổi về nhân lực, trang thiết bị y tế liên quan đến việc cung cấp dịch vụ tại các cơ sở khám, chữa bệnh, bảo đảm việc giám định và thanh, quyết toán chi phí đúng quy định.