BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH

Kiểm soát, ngăn chặn trục lợi quỹ bảo hiểm y tế 

Xem với cỡ chữ
Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP. Hồ Chí Minh, để hạn chế tình trạng trục lợi Bảo hiểm y tế (BHYT), các cơ sở khám, chữa bệnh cần nghiêm túc thực hiện tra cứu lịch sử khám, chữa bệnh của người bệnh để kiểm soát việc lạm dụng khám, chữa bệnh nhiều lần của bệnh nhân, kiểm soát công tác chuyển lên tuyến trên chặt chẽ. Đối với những trường hợp vi phạm, sẽ kiên quyết cảnh báo và xử lý nghiêm theo quy định để bảo đảm quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT và sự nghiêm minh của pháp luật.

Vẫn còn trường hợp “lọt sổ”

Theo BHXH Việt Nam, từ khi có Hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT), BHXH Việt Nam thường xuyên thực hiện công tác rà soát thông tin khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT trên hệ thống và đã phát hiện nhiều trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Qua rà soát, kiểm tra, ngoài các trường hợp tăng đột biến số lượt khám, chữa bệnh do bệnh lý, được bác sĩ chỉ định khám, chữa bệnh, vẫn còn nhiều trường hợp có số lượt khám, chữa bệnh gia tăng do có hành vi trục lợi quỹ BHYT. Đối với trường hợp trục lợi quỹ BHYT, cơ quan BHXH đã phối hợp ngành y tế xử lý kịp thời theo quy định.

Mới đây, từ số liệu cập nhật trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT, BHXH TP. Hồ Chí Minh đã phát hiện trường hợp bệnh nhân đi khám, chữa bệnh BHYT nhiều lần, có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Phó Giám đốc Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh Tăng Chí Thượng cho biết, Sở Y tế đã có văn bản cảnh báo tình trạng trục lợi quỹ BHYT, sau khi có một nam bệnh nhân tại TP. Hồ Chí Minh, từ 1.1 - 8.3.2021, đi khám BHYT 80 lần tại 18 bệnh viện khác nhau. Tổng kinh phí BHYT phải chi trả cho bệnh nhân này là 60 triệu đồng.

Ngoài việc kịp thời gửi thông tin cảnh báo tới Sở Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh về việc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT để tránh hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; BHXH TP. Hồ Chí Minh đã đề nghị Sở Y tế tiếp tục chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên Cổng tiếp nhận, ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân; các cơ sở không phát sinh chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong ngày, vẫn phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng quy định.

Trên thực tế, tình trạng trục lợi quỹ BHYT không phải mới, mà đã diễn ra lâu nay. Ông Trần Văn Thanh - Giám đốc Bệnh viện Lê Văn Thịnh cho hay, có rất nhiều hình thức người bệnh trục lợi BHYT khi đi khám như mượn thẻ BHYT của người khác, sử dụng thẻ của người đã mất, làm thẻ giả hoặc dán ảnh của người mượn lên chứng minh nhân dân cho trùng khớp với thẻ thật, thậm chí là trộm thẻ. Trong khi đó, mỗi ngày các bệnh viện tiếp nhận hàng nghìn người đến khám, dù đã yêu cầu nhân viên ở quầy tiếp nhận đăng ký khám phải kiểm soát chặt chẽ, song vẫn có những trường hợp “lọt sổ”.

Thống kê của Trung tâm Giám định BHYT, BHXH Việt Nam cũng cho thấy, năm 2020, phát hiện 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám, chữa bệnh 135 lần với tổng số tiền trên 38,46 triệu đồng. Ngoài ra, có 16 trường hợp mượn thẻ để nằm viện sinh con, phẫu thuật với số tiền 82,8 triệu đồng; 33 trường hợp mượn thẻ đi khám, chữa bệnh, sau đó tử vong với tổng số tiền 553,2 triệu đồng. Với những trường hợp này, sau khi phát hiện, gần như không thể thu hồi số tiền đã bị trục lợi...

Nguồn: ITN

Kiểm soát chặt chẽ

Theo Giám đốc BHXH TP. Hồ Chí Minh Phan Văn Mến, trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế số lần khám, chữa bệnh của người tham gia. Trên thực tế, không phải trường hợp nào có số lượt khám, chữa bệnh BHYT gia tăng đột biến cũng là trục lợi quỹ BHYT. Đơn cử, với những trường hợp mắc bệnh mãn tính, trên cơ sở bệnh lý của người bệnh, theo chỉ định của bác sĩ, bệnh nhân có thể gia tăng số lượt khám, chữa bệnh BHYT nhiều lần trong năm.

Để phát hiện các đối tượng này, BHXH TP. Hồ Chí Minh đã triển khai hệ thống tin nhắn thông báo về số điện thoại của chủ thẻ BHYT để thông tin đã khám ở đâu, hết bao nhiêu tiền… Tin nhắn này sẽ gửi cho chủ thẻ ngay khi bệnh viện đẩy thông tin lên Cổng khám, chữa bệnh. Người bị trộm thẻ BHYT có thể giúp phát hiện kẻ gian. Mặt khác, phần mềm BHXH ghi nhận tất cả lịch sử khám, chữa bệnh của bệnh nhân. Hàng quý, BHXH TP. Hồ Chí Minh thực hiện giám định tại nhà hoặc nơi làm việc của một số bệnh nhân nghi ngờ, để đối chiếu lần nữa.

Giám đốc BHXH TP. Hồ Chí Minh cũng đề nghị, các cơ sở khám, chữa bệnh nghiêm túc thực hiện tra cứu lịch sử khám, chữa bệnh của người bệnh để kiểm soát việc lạm dụng khám, chữa bệnh nhiều lần của bệnh nhân, kiểm soát công tác chuyển lên tuyến trên chặt chẽ. BHXH sẽ kiểm tra đột xuất các cơ sở khám, chữa bệnh có gia tăng chi phí bất thường hoặc có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Đối với những trường hợp vi phạm, cần kiên quyết cảnh báo và xử lý nghiêm theo quy định, để bảo đảm quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT và sự nghiêm minh của pháp luật.

Nhật Phương