Nguy cơ bội chi tại nhiều địa phương

Báo cáo tại Hội nghị trực tuyến toàn ngành về công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Lê Văn Phúc cho biết, so với cùng kỳ năm trước, toàn quốc tăng 7.372 nghìn lượt (tương đương 5,8%), nâng tổng số lượt KCB BHYT trong 9 tháng lên 134.842 nghìn lượt. Trong đó, số lượt KCB nội trú tăng 7,6%, còn KCB ngoại trú tăng 5,6%, cho thấy xu hướng tăng chỉ định điều trị nội trú. Đây cũng là một trong những nguyên nhân khiến chi phí KCB BHYT tăng tới 15,5% so với cùng kỳ năm 2023. Cụ thể, tổng chi KCB BHYT 9 tháng năm 2024 là 102.057 tỷ đồng, tăng 13.696 tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước, trong đó chi KCB nội trú tăng 16,8,% và chi KCB ngoại trú tăng 13,4%.

Phân tích các số liệu cũng cho thấy, số lượt KCB BHYT tại tuyến huyện cao nhất với khoảng 82,3 triệu lượt so với 30,4 triệu lượt tại tuyến tỉnh; 17,3 triệu lượt tại tuyến xã và 4,9 triệu lượt tại tuyến Trung ương. Tuy nhiên, chi phí KCB BHYT được cơ quan BHXH thanh toán cao nhất dành cho các cơ sở tuyến tỉnh (khoảng 47.000 tỷ đồng), tiếp đó là tuyến huyện (34.000 tỷ đồng), tuyến Trung ương (19.000 tỷ đồng) và tuyến xã (2.000 tỷ đồng).

Ông Phúc chỉ rõ, nhiều địa phương có số lượt KCB và số tiền thanh toán tăng rất cao so với tỷ lệ gia tăng bình quân của toàn quốc, thậm chí tăng đến 2,5 lần số gia tăng chung... Theo đó, có 9 địa phương tăng trên 150.000 lượt KCB BHYT so với cùng kỳ năm trước; 10 địa phương có số chi tăng trên 275 tỷ đồng. Đồng thời, trong khi tỷ lệ gia tăng chi phí bình quân 9 tháng là 9%, nhiều địa phương có số gia tăng đến 26 - 27%... Đây là những vấn đề mà BHXH các địa phương này cần phân tích, làm rõ nguyên nhân.

Bên cạnh đó, còn một số tồn tại, hạn chế mà BHXH các địa phương cần phân tích, có giải pháp điều chỉnh như: Việc lựa chọn cơ sở KCB, số lượng cơ sở KCB làm việc chưa hợp lý (có địa phương chỉ mới làm việc với 1-2 cơ sở KCB, trong khi có địa phương lại làm việc đến 100% cơ sở KCB); biên bản làm việc của cơ quan BHXH với cơ sở KCB chưa phân tích được nguyên nhân gia tăng, chưa xác định được số tiền gia tăng cụ thể; ý kiến kiến nghị có nơi còn mang tính hình thức...

“BHXH các địa phương cần thực hiện công tác giám định theo đúng chỉ đạo của BHXH Việt Nam; báo cáo phản ánh kịp thời những vướng mắc trong công tác giám định để kịp thời tháo gỡ. Đặc biệt, cần kiểm soát chặt chẽ việc ký hợp đồng với cơ sở KCB, cung ứng thuốc, vật tư y tế cho KCB BHYT, đảm bảo nguồn chi trong dự toán được giao. Tạo thuận lợi cho cơ sở KCB song hành với đảm bảo quyền lợi người bệnh”, ông Phúc nhấn mạnh.

Bảo đảm quyền lợi cho người bệnh

Tại tỉnh An Giang, theo bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, tổng dự kiến chi khám, chữa bệnh năm 2024 phân bổ cho các đơn vị trên 1.527 tỷ đồng. 9 tháng của năm 2024, toàn tỉnh có trên 3,1 triệu lượt người KCB BHYT. Số tiền đề nghị thanh toán trên 1.322/1.145 tỷ đồng; vượt dự kiến chi 176,76 tỷ đồng (tỷ lệ 15,43%), có 29/30 cơ sở vượt. Nhiều đơn vị có chi phí bình quân tháng sau cao hơn tháng trước và cao hơn mức bình quân chung, làm gia tăng chi phí cả năm khoảng 171 tỷ đồng.

Để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, chất lượng KCB; kiểm soát chi, phòng, chống lãng phí, lạm dụng và trục lợi quỹ KCB BHYT, thủ trưởng các cơ sở KCB BHYT đã ký cam kết với giám đốc Sở Y tế và giám đốc BHXH tỉnh thực hiện tốt 6 nội dung chính trong việc sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, tiết kiệm, tránh lãng phí. Kiên quyết ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại đơn vị; nâng cao chất lượng KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT, góp phần thực hiện công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe Nhân dân.

Cụ thể, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, thanh toán và giám định; thực hiện đúng quy trình KCB; chỉ định cận lâm sàng (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh…) và thăm dò chức năng đúng quy định; kê đơn thuốc, vật tư y tế trong KCB BHYT theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu, phù hợp với phạm vi chuyên môn, quyền lợi, mức hưởng của người bệnh và khả năng chi trả của quỹ BHYT; thanh toán đúng, đủ chi phí KCB BHYT; cam kết kiểm soát chi, chống lãng phí, lạm dụng, trục lợi.

Theo đó, sẽ cải tiến quy trình, thủ tục, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và thanh toán BHYT; cập nhật kịp thời dữ liệu KCB lên Cổng giám định BHYT ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú. Thực hiện quy trình KCB đúng hướng dẫn của Bộ Y tế; tiếp nhận KCB đúng người, đúng thẻ; tránh trường hợp mượn thẻ người khác đi KCB… Không sử dụng nguồn quỹ KCB BHYT để thanh toán các dịch vụ cận lâm sàng và thăm dò chức năng cho mục đích kiểm tra sức khỏe, tầm soát bệnh… Chỉ định cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật khi thật sự cần thiết, hợp lý, an toàn, hiệu quả, đúng quy định. Không sử dụng thuốc, vật tư y tế giá cao khi chưa thật sự cần thiết; có cơ cấu sử dụng hợp lý giữa các nhóm thuốc, vật tư y tế.

Cùng với đó, thực hiện đúng quy định của Bộ Y tế về quy chế chuyên môn và quy trình kỹ thuật; đảm bảo chất lượng, an toàn, hiệu quả và quyền lợi của người tham gia BHYT. Các đơn vị vượt dự kiến chi phối hợp BHXH làm rõ nguyên nhân vượt. Đồng thời, có giải pháp cụ thể hạn chế việc gia tăng chi phí không thật sự cần thiết, đảm bảo sử dụng hiệu quả dự kiến chi KCB BHYT, tránh lãng phí, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. Cam kết kiểm soát sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, tiết kiệm; kiên quyết ngăn chặn lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại đơn vị.