Ngăn chặn hành vi trục lợi bảo hiểm y tế

Thiếu cơ chế kiểm soát

Phó Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Đồng Nai Phạm Quốc Đạt khẳng định, trong những năm qua, việc thực hiện Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), Luật Khám bệnh, chữa bệnh và các quy định liên quan tới khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn toàn tỉnh đã bước đầu triển khai có hiệu quả, với nhiều giải pháp thiết thực. Cụ thể như đổi mới cơ chế quản lý, cải cách thủ tục hành chính, phát triển khoa học, kỹ thuật, cải tiến chất lượng chuyên môn, nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh có thẻ BHYT, bảo đảm quyền lợi của người bệnh theo quy định của pháp luật, góp phần quan trọng trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.

Kịp thời phát hiện, chấn chỉnh tình trạng trục lợi BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh

Nguồn: ITN

“Tuy nhiên, qua rà soát, xác minh tại một số cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh, cơ quan BHXH cũng phát hiện nhiều vụ gian lận, gây thiệt hại tới Quỹ BHYT. Một số cơ sở khám, chữa bệnh thu gom người có thẻ BHYT từ các địa phương khác đến khám, chữa bệnh với nhiều hình thức ưu đãi như tặng quà, miễn khoản đồng chi trả dẫn đến gia tăng chi trả BHYT. Có một số trường hợp khám bệnh từ 20 - 30 lần/tháng tại nhiều bệnh viện, nhận rất nhiều loại thuốc sau đó đem ra ngoài bán; hay nhiều trường hợp mượn thẻ BHYT để đi khám bệnh, lấy thuốc...” - ông Đạt nhấn mạnh.

Nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên là do thiếu cơ chế kiểm soát; chính sách về BHYT chưa hoàn thiện, còn nhiều kẽ hở dẫn đến dễ bị lợi dụng. Phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Đồng Nai cũng phát hiện một số cơ sở y tế lạm dụng chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng không phù hợp với tình trạng của bệnh nhân, chỉ định điều trị nội trú và kéo dài ngày điều trị nội trú đối với những nhóm bệnh không cần thiết; tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh…); kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh, nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn; lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống; cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh... nhằm chiếm dụng thuốc, tiền của Quỹ BHYT.

Chi vượt dự toán BHYT

Tại cuộc họp giải quyết vấn đề vượt dự toán BHYT với ngành y tế mới đây, Giám đốc BHXH tỉnh Đồng Nai Phạm Minh Thành cho biết, chỉ riêng quyết toán BHYT trong khám, chữa bệnh liên quan đến y học cổ truyền trong 9 tháng qua tại các cơ sở y tế là 66 tỷ đồng, trong đó các bệnh viện và phòng khám tư nhân chi 32 tỷ đồng, ngay cả đơn vị chuyên khoa về y dược cổ truyền là Bệnh viện Y dược cổ truyền Đồng Nai cũng chỉ chi 1,2 tỷ đồng. Còn các cơ sở y tế công lập đề nghị thanh toán tới gần 33 tỷ đồng.

Chưa kể, qua kiểm tra đột xuất, một số cơ sở khám, chữa bệnh, BHXH tỉnh còn phát hiện một bác sĩ ký tên khống ở nhiều khoa... gây khó khăn trong giải quyết thanh toán chi trả BHYT; cá biệt một số hồ sơ quyết toán BHYT của các cơ sở y tế phải “treo” lại để xin ý kiến từ BHXH Việt Nam, thậm chí phải xuất toán. 

Giám đốc BHXH tỉnh Đồng Nai Phạm Minh Thành chỉ rõ, có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng lạm dụng, gian lận, trục lợi Quỹ BHYT, trong đó có nguyên nhân xuất phát từ việc một số cơ sở y tế lợi dụng chính sách BHYT chưa hoàn thiện; hệ thống công nghệ thông tin chưa được cập nhật, bổ sung kịp thời; thiếu các phần mềm kiểm tra sai sót, phát hiện trùng lặp trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT; từ đó chỉ định cận lâm sàng không đúng với bệnh, không đúng số lượng thuốc và thành phần thuốc...

Trước thực trạng đó, BHXH tỉnh Đồng Nai đang phối hợp chặt chẽ với ngành y tế để chỉ đạo, kiểm tra, giám sát thường xuyên, liên tục; kịp thời phát hiện, chấn chỉnh tình trạng trục lợi BHYT và giải quyết vướng mắc phát sinh. BHXH tỉnh đang nỗ lực bổ sung nhân sự làm công tác giám định, giám sát việc chi Quỹ BHYT và đang có kế hoạch thu hút bác sĩ, dược sĩ về làm công tác này tại BHXH tỉnh. Bên cạnh đó, BHXH tỉnh cũng đã đề nghị Bộ Y tế ban hành đầy đủ những quy chuẩn trong khám, chữa bệnh, phác đồ điều trị một số bệnh rõ ràng, cụ thể; sớm triển khai chính sách liên thông trong các kỹ thuật cận lâm sàng trên toàn quốc.