Công cụ quản lý, ngăn chặn trục lợi bảo hiểm

Cải cách TTHC giảm tải áp lực công việc

Ngành BHXH đang có bộ dữ liệu “khổng lồ” về số người tham gia BHYT (trên 84,7 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 89,3% dân số) và hàng trăm triệu hồ sơ bệnh án cần giám định mỗi năm. Những con số này vẫn đang tiếp tục tăng mạnh để đạt mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân. Tất nhiên, đi cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia ngày càng tăng, quyền lợi BHYT ngày càng được mở rộng thì công tác giám định BHYT cũng sẽ càng nhiều khó khăn, phức tạp. Để tháo gỡ áp lực này, một trong những giải pháp mà ngành BHXH thực hiện là đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Những năm qua, BHXH Việt Nam không ngừng “nâng cấp” Hệ thống thông tin giám định BHYT; phối hợp với ngành y tế chuẩn hóa danh mục sử dụng tại hơn 12 nghìn cơ sở y tế, đồng bộ dữ liệu lên Hệ thống và triển khai đào tạo cho trên 2.000 giám định viên và hàng trăm nhân viên các cơ sở y tế nhằm nâng cao hiệu quả công tác này…

Đến nay, hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam ngày càng hoàn thiện, hiện đại, phục vụ tốt nhu cầu quản lý, khám chữa bệnh của người dân và cơ sở y tế. Năm 2018, hệ thống thông tin giám định BHYT của cơ quan này đã tiếp nhận và giám định 176,5 triệu hồ sơ với 98.116 tỷ đồng đề nghị thanh toán BHYT, tỷ lệ liên thông dữ liệu trên toàn quốc đạt 95,12%; đã kết nối với 12.132 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT. Trong 5 tháng đầu năm 2019, hệ thống đã tiếp nhận và giám định 72,2 triệu hồ sơ điện tử với 40.438 tỷ đồng đề nghị thanh toán BHYT.

BHXH Việt Nam khái quát, nhiệm vụ Quốc hội giao tại Nghị quyết số 68/2013/QH13 cho ngành là “trước năm 2018 hoàn thành việc liên thông hệ thống phần mềm công nghệ thông tin giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh nhằm cải tiến thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT” đã hoàn thành.

Vì mục tiêu làm hài lòng người dân

Với nguồn dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT, từ tháng 4.2019, BHXH Việt Nam đã triển khai “Hệ thống tương tác đa phương tiện giữa người dân và doanh nghiệp với cơ quan BHXH” qua các dịch vụ: Tin nhắn thông báo số tiền được cơ quan BHXH chi trả đối với người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh BHYT; Tin nhắn thông báo cho người tham gia BHYT hộ gia đình trước khi thẻ BHYT hết giá trị sử dụng 30 ngày giúp người tham gia bảo đảm quyền lợi liên tục, cao nhất.

Không chỉ thế, để phát huy nguồn nhân lực lẫn hạ tầng cơ sở, cũng như gắn kết, tận dụng thế mạnh của mỗi địa phương trong công tác giám định BHYT, BHXH Việt Nam đã triển khai thí điểm mô hình giám định theo vùng tại 5 tỉnh khu vực Tây Nguyên và bước đầu đánh giá đã mang lại một số kết quả tích cực. Tuy nhiên, thực tế, tình trạng lạm dụng, trục lợi, gây thất thoát quỹ, làm ảnh hưởng đến thực hiện chính sách cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT vẫn diễn ra.

Qua giám sát, BHXH Việt Nam đã phát hiện và chỉ đạo BHXH 63 tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra chấn chỉnh các đơn vị có dấu hiệu chỉ định quá mức cần thiết, thu dung người bệnh, kéo dài ngày điều trị, thanh toán chưa đúng quy định. Đồng thời phát hiện và thông báo các cơ sở khám chữa bệnh về tình trạng lạm dụng thẻ BHYT để đi khám bệnh nhiều lần trong ngày, nhiều ngày trong tháng của một số người sử dụng thẻ BHYT để trục lợi quỹ BHYT.