Xử lý nghiêm cơ sở khám, chữa bệnh có dấu hiệu phạm tội gian lận bảo hiểm y tế

Theo đánh giá của UBND thành phố, trong những tháng đầu năm 2019, một số cơ sở khám, chữa bệnh có biểu hiện lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, chỉ định dịch vụ kỹ thuật chưa đúng tình trạng bệnh; chụp CT, MRI không phục vụ việc điều trị; đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú trong khi chưa cần thiết, kéo dài thời gian điều trị; sử dụng thuốc, vật tư y tế còn lãng phí; một số cơ sở khám, chữa bệnh còn thu gom bệnh nhân trong thành phố và ngoại tỉnh... dẫn đến chi phí khám, chữa bệnh BHYT tăng cao, chỉ trong 9 tháng đã sử dụng hết 84% dự toán của cả năm, làm ảnh hưởng đến cân đối quỹ và quyền lợi của người bệnh.

Do đó, để bảo đảm việc quản lý và sử dụng hiệu quả chi khám, chữa bệnh BHYT theo quy định, UBND thành phố đã giao Sở Y tế phối hợp với BHXH thành phố và các đơn vị liên quan chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện nghiêm túc quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật và các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị do Bộ Y tế ban hành. Đặc biệt, cần chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế đúng quy định; nghiêm cấm hành vi lập khống bệnh án, đơn thuốc để thanh toán BHYT; yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện chuyển dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh hàng ngày lên Cổng thông tin giám định BHYT theo quy định; thực hiện tự kiểm tra, phòng chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Bên cạnh đó, BHXH thành phố phối hợp với Sở Y tế và Sở Tài chính giám sát chặt chẽ, đánh giá tình hình sử dụng và quản lý dự toán được giao. Bên cạnh đó, tăng cường giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT bảo đảm lợi ích người bệnh, quản lý chặt chẽ quỹ BHYT. Mặt khác, cần kiên quyết ngừng hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với các cơ sở có tình trạng lạm dụng, trục lợi hoặc không thực hiện các biện pháp, quy định về quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Chuyển hồ sơ đề nghị cơ quan điều tra xử lý hình sự đối với các cơ sở khám, chữa bệnh có dấu hiệu phạm tội gian lận BHYT theo Điều 215 của Bộ luật Hình sự.

UBND thành phố cũng yêu cầu lãnh đạo các cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm quản lý chặt chẽ việc sử dụng nguồn kinh phí được giao, bảo đảm thực hiện đúng các quy định, đặc biệt bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT. Nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh theo đúng quy chế kê đơn, phác đồ điều trị, chỉ định điều trị hợp lý, không kéo dài ngày điều trị đối với bệnh nhân nội trú. Chuyển bệnh nhân về tuyến trước sau khi đã điều trị ổn định. Lựa chọn sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế hợp lý, tiết kiệm (giảm tỷ lệ sử dụng biệt dược gốc). Đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong việc quản lý, chuyển dữ liệu lên Cổng thông tin giám định BHYT đúng quy định, ngăn chặn các hành vi lạm dụng khám, chữa bệnh BHYT...

Trước đó, BHXH thành phố đã có văn bản báo cáo UBND thành phố về tình hình thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn. Theo đó, 9 tháng đầu năm 2019, chi phí khám, chữa bệnh BHYT gia tăng mạnh so với năm 2018, trong đó chi phí nội tỉnh tăng trên 8% và chi phí ngoại tỉnh tăng 12%; dẫn đến toàn thành phố đã sử dụng đến 84% dự toán được giao cho cả năm. Ngoài những nguyên nhân khách quan do thay đổi chính sách (thông tuyến, tăng lương…), còn có nguyên nhân chủ quan do các cơ sở khám, chữa bệnh chưa thực hiện tốt việc quản lý chi tiêu trong khám, chữa bệnh BHYT theo đúng chỉ đạo của UBND thành phố; lựa chọn và sử dụng thuốc chưa hợp lý, chưa tiết kiệm (tỷ lệ chi phí sử dụng biệt dược gốc cao nhất nước); chỉ định dịch vụ kỹ thuật còn rộng rãi…