Chăm sóc người cao tuổi tại nhà, tại cộng đồng trong bối cảnh già hóa dân số nhanh
Với người cao tuổi suy giảm khả năng vận động, mắc bệnh nặng hoặc cần hỗ trợ trong sinh hoạt, việc di chuyển đến cơ sở y tế là trở ngại lớn. Chính vì vậy, phát triển chăm sóc tại nhà và cộng đồng, gắn với đánh giá nhu cầu từng người và hỗ trợ chuyên môn của y tế cơ sở, là hướng đi cần thiết để duy trì chăm sóc ngay tại nơi người cao tuổi sinh sống. Các mô hình tại TP. Hồ Chí Minh và Hà Nội đang mở thêm những lựa chọn tiếp cận dịch vụ phù hợp với nhu cầu này.
Lấy y tế cơ sở làm đầu mối
Khám sức khỏe định kỳ giúp phát hiện những vấn đề cần theo dõi, điều trị. Tuy nhiên, sau buổi khám, người cao tuổi vẫn cần được hướng dẫn và hỗ trợ thường xuyên, nhất là những người sống một mình, đi lại khó khăn hoặc phụ thuộc vào người chăm sóc. Vì vậy, mở rộng khả năng tiếp cận dịch vụ phải gắn với tổ chức chăm sóc trong cuộc sống hàng ngày.
Ngày 1.7.2026, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 1976/QĐ-BYT về hướng dẫn chuyên môn chăm sóc người cao tuổi tại nhà, tại cộng đồng. Hướng dẫn đề cập 3 hình thức: chăm sóc tại nhà, tại câu lạc bộ chăm sóc người cao tuổi tại cộng đồng và tại điểm chăm sóc người cao tuổi ban ngày. Trạm y tế cấp xã giữ vai trò tổ chức tuyên truyền, tư vấn, tập huấn, hỗ trợ kỹ thuật và phân công người thực hiện chăm sóc người cao tuổi tại nhà, tại điểm chăm sóc ban ngày tại cộng đồng theo chế độ kiêm nhiệm, luân phiên.
Theo hướng dẫn, người còn khả năng tự chăm sóc được tư vấn để tự chăm sóc bản thân; người suy giảm năng lực nội tại được người thân, người giúp việc gia đình chăm sóc theo nội dung tập huấn, tư vấn và hỗ trợ kỹ thuật do trạm y tế cấp xã tổ chức. Với người cao tuổi cô đơn, có nhu cầu chăm sóc tại nhà nhưng không có người chăm sóc, việc hỗ trợ được thực hiện theo phân công của trạm y tế.
Cách tổ chức này giúp kết nối nhu cầu tại từng gia đình với nguồn lực chăm sóc trên địa bàn. Người thân tiếp tục giữ vai trò quan trọng, đồng thời cần được hướng dẫn để chăm sóc đúng cách.
Nội dung chăm sóc người cao tuổi trong sinh hoạt hàng ngày bao gồm: Hỗ trợ ăn uống, vệ sinh, di chuyển, tránh ngã và dùng thuốc theo đơn, đồng thời quan tâm đến sức khỏe tinh thần, duy trì kết nối xã hội. Kết quả sàng lọc sức khỏe được gửi về trạm y tế cấp xã để đánh giá suy giảm, xác định nhu cầu chăm sóc và tư vấn chuyển tuyến khi cần.
Ứng dụng ICOPE do WHO xây dựng và được WHO Việt Nam dịch sang tiếng Việt để sử dụng cho y tế cơ sở.
Mục đích của ứng dụng này là giúp người làm chuyên môn tại trạm y tế cấp xã, cộng tác viên dân số, nhân viên y tế thôn bản, nhân viên công tác xã hội và tình nguyện viên được tập huấn hướng dẫn có thể dễ dàng thực hiện sàng lọc phát hiện các suy giảm năng lực nội tại của người cao tuổi tại địa phương, từ đó xây dựng kế hoạch chăm sóc cải thiện các năng lực nội tại đó.
Ứng dụng ICOPE giúp người sàng lọc dễ dàng thực hiện các câu hỏi hoặc nghiệm pháp để (1) Đánh giá ban đầu/sàng lọc sơ bộ, (2) Xác định các suy giảm năng lực nội tại (kèm theo các bệnh lý liên quan đến mỗi năng lực nội tại và các yếu tố nguy cơ gây ra suy giảm) và (3) Xác định các nhu cầu chăm sóc xã hội, xây dựng nội dung chăm sóc người cao tuổi và lưu trong máy điện thoại di động hoặc in ra giấy.
Phát triển dịch vụ theo nhu cầu từng người
Tại TP. Hồ Chí Minh, mô hình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi theo 5 tầng cho thấy hướng tổ chức dịch vụ từ gia đình đến bệnh viện. Tầng 1 là tự chăm sóc và nâng cao sức khỏe; tầng 2 là chăm sóc hỗ trợ tại cộng đồng; tầng 3 là chăm sóc tại nhà; tầng 4 là chăm sóc tại cơ sở lưu trú; tầng 5 là điều trị tại bệnh viện.
Thành phố đặt mục tiêu đến năm 2030, mỗi phường, xã có ít nhất một điểm chăm sóc người cao tuổi ban ngày; 90% trạm y tế triển khai đội chăm sóc sức khỏe liên tục. Cũng đến năm 2030, 80% bệnh viện đa khoa hạng II trở lên có khoa Lão khoa; đến năm 2035 đạt 100%.
Trạm y tế, bác sĩ gia đình, đội chăm sóc và tình nguyện viên tham gia theo dõi sức khỏe, quản lý bệnh mạn tính, phục hồi chức năng. Việc chuyển giữa các tầng dựa trên sức khỏe, mức độ phụ thuộc và nhu cầu thực tế.
Điểm đáng chú ý của cách tổ chức này là tạo sự kết nối giữa các hình thức chăm sóc; người cao tuổi cần được hỗ trợ phù hợp ngay cả khi nhu cầu thay đổi, từ còn sinh hoạt độc lập đến cần trợ giúp tại nhà hoặc chăm sóc chuyên sâu. Bởi vậy, cùng với phát triển cơ sở dịch vụ, việc phối hợp và trao đổi thông tin giữa các đơn vị có ý nghĩa quan trọng để hạn chế khoảng trống trong chăm sóc.
Tại Hà Nội, Tổ hợp chăm sóc sức khỏe HANDICO Hà Nội ở Giảng Võ là một ví dụ về kết hợp khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng và dưỡng cư tại cùng một địa điểm. Tổ hợp tích hợp Phòng khám Đa khoa Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, dịch vụ trị liệu, phục hồi chức năng và khu căn hộ dưỡng cư.
Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, dùng cách nói "đưa bệnh viện về nhà" khi chia sẻ về mô hình. Ông đề cập thực tế người cao tuổi sau điều trị vẫn có thể gặp khó khăn vì quên thuốc, ngã hoặc tái phát bệnh, cho thấy nhu cầu tiếp tục theo dõi và hỗ trợ sau khi rời bệnh viện.
Việc kết nối nơi ở với dịch vụ y tế gợi mở cách giảm những chuyến đi khám vất vả cho người mắc bệnh mạn tính, đang phục hồi chức năng hoặc đi lại khó khăn. Đồng thời, không gian sống riêng và sự hỗ trợ linh hoạt có thể giúp người cao tuổi duy trì sinh hoạt tự chủ trong khả năng của mình.
Tuy nhiên, nhu cầu của một người 65 tuổi còn khỏe mạnh khác với người 85 tuổi cần hỗ trợ ăn uống, vệ sinh hoặc di chuyển. Do đó, đánh giá từng cá nhân và điều chỉnh kế hoạch chăm sóc khi sức khỏe thay đổi nên trở thành nguyên tắc xuyên suốt.
Theo các chuyên gia, sự đa dạng của mô hình phải đi cùng khả năng tiếp cận. Khi phát triển dịch vụ, cần tính đến chi phí, điều kiện đi lại và phương án hỗ trợ người thu nhập thấp, người sống một mình hoặc thiếu người chăm sóc. Các mô hình tích hợp cần được kết nối với mạng lưới y tế cơ sở để mở rộng lựa chọn phù hợp cho người cao tuổi.
Đưa dịch vụ chăm sóc sức khỏe đến gần người cao tuổi đòi hỏi địa điểm thuận lợi, người chăm sóc có kỹ năng và sự hỗ trợ chuyên môn thường xuyên. Hiệu quả cần được nhìn từ khả năng đáp ứng nhu cầu thực tế: Người cao tuổi được hỗ trợ khi cần, gia đình được hướng dẫn và việc chăm sóc được duy trì trong cuộc sống hàng ngày.