Giải quyết vướng mắc khám, chữa bệnh BHYT
Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, trong 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố đã có gần 2.770 người đi khám từ 50 lần trở lên. Việc gia tăng lượt khám bệnh bất thường, nhiều cơ sở y tế tránh vượt trần bằng chia nhỏ ngày điều trị, tính ngày giường bệnh nhân ra viện… đang gây ra khả năng âm quỹ bảo hiểm y tế (BHYT).
Thiếu cơ chế xử phạt hành vi lạm dụng BHYT
| Hiện nay, mức đóng BHYT thấp nhưng mức hưởng lại cao và không có trần nên mất cân đối chi quỹ BHYT là không tránh khỏi. Chúng ta đã thực hiện bao phủ BHYT 84%, nhưng chiếm 31% trong đó là từ ngân sách nhà nước. Quỹ BHXH do Nhà nước bảo trợ, còn BHYT nếu mất cân đối thì Chính phủ phải chi ngân sách để bảo đảm. Do vậy, cần cảnh giác với việc xã hội hóa dịch vụ y tế và giáo dục, nhất là đầu tư của doanh nghiệp vào bệnh viện, thu lời nhưng không thể tăng giá quá cao với người bệnh - Phó Chủ nhiệm Ủy ban Về các vấn đề xã hội Bùi Sỹ Lợi cho biết. |
Theo Báo cáo của BHXH Việt Nam, trong 9 tháng năm 2017, có 122,9 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT với tổng chi 71,325 tỷ đồng. Đến nay, đã có nhiều tỉnh, thành phố chi trên 170% quỹ, riêng Quảng Nam chi 202% quỹ, âm 768 tỷ đồng/9 tháng. Có 33 tỉnh, thành phố đã chi trên 100% quỹ. Phó ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam Lê Văn Phúc cho biết, vấn đề trục lợi quỹ BHYT ngày càng nhiều. Trong 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố đã có gần 2.770 người đi khám từ 50 lần trở lên. Về phía nhân viên y tế trục lợi bằng cách lấy lại dữ liệu thẻ của người đã chuyển đi chỗ khác để lập khống hồ sơ, rút hàng chục triệu đồng.
Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, BHXH Việt Nam Dương Tuấn Đức nhận định, 9 tháng qua đã có sự gia tăng lượt khám bệnh bất thường, nhiều cơ sở y tế tránh vượt trần bằng chia nhỏ ngày điều trị, tính ngày giường bệnh nhân ra viện; thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập; tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm; tăng số lượng khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý, kéo dài ngày điều trị; mua sắm sử dụng thuốc vật tư y tế chưa hợp lý; đặc biệt là trục lợi BHYT.
Khi thực hiện giám định chuyên đề tại 5 bệnh viện lớn là Việt Đức, Xanh Pôn, Đại học Y Hà Nội, Phụ sản Trung ương và Phụ sản Hà Nội cho thấy, những bệnh viện này đã thực hiện tách các dịch vụ y tế để thanh toán BHYT khoảng 5,33 tỷ đồng và thu thêm của người bệnh hơn 4 tỷ đồng. Hiện nay, dịch vụ kỹ thuật nội soi tai mũi họng đang được chỉ định quá rộng rãi vì lợi nhuận cao, với giá được thanh toán cao hơn 50.000 đồng so với thực tế. Ông Đức cho hay, còn tình trạng quá lạm dụng chỉ định nội soi tai mũi họng, đến mức người bệnh bị nấm da, đau đầu, bệnh tủy và mô quanh cuống, cao huyết áp, rối loạn giấc ngủ… đều chỉ định nội soi tai mũi họng. Chưa kể, có bệnh nhân vừa ra viện làm lại một loạt các xét nghiệm, 1 tuần sau lại làm lại hàng loạt các xét nghiệm đó. Đây là tình trạng phổ biến từ tuyến huyện đến tuyến trung ương. Hay như tình trạng, cùng chất lượng điều trị cho cùng một dịch vụ, trạm y tế xã chỉ cần 1 ngày nhưng các bệnh viện lớn lại giữ bệnh nhân 5 - 6 ngày… BHXH Việt Nam đã thông báo tình trạng này đến các bệnh viện rất nhiều lần nhưng tình trạng này vẫn xảy ra, do còn thiếu cơ chế, thiếu quy định xử phạt những hành vi lạm dụng BHYT.
 |
Tránh tình trạng “vừa đá bóng, vừa thổi còi”
Khi nói về những vướng mắc trong thanh toán khám, chữa bệnh BHYT khiến nhiều đơn vị bất ngờ vì bị từ chối xuất toán, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT, Bộ Y tế Đặng Hồng Nam đề nghị, BHXH Việt Nam cần công bố quy tắc giám định để Bộ Y tế giám sát, ngăn chặn, giảm thiểu những phát sinh khi thực hiện thanh toán khám, chữa bệnh BHYT trong thực tiễn. Bởi có nhiều trường hợp như bệnh nhân chụp CT không phát hiện tổn thương nhưng sau đó được phát hiện nhồi máu não nhờ chụp MRI, bị BHXH từ chối xuất toán chụp CT, chỉ thanh toán chụp MRI. Ông Nam cũng chỉ ra việc tạm ứng của BHXH thường không đúng thời gian và không đủ số tiền cho các cơ sở y tế. BHXH thường xuyên thay đổi quy tắc giám định nhưng ít thông báo với các Sở Y tế dẫn đến cơ sở áp sai quy tắc. Một ví dụ lớn nhất là BHXH từ chối không được thanh toán điều trị nội trú trên các cơ sở y tế toàn quốc về vật tư dây luồn tĩnh mạch với lý do vật tư đi kèm không phù hợp. Sau đó, các bệnh viện phải làm lại.
Chưa kể, trong quá trình triển khai thực tiễn, nhiều cơ sở y tế bức xúc khi bị từ chối xuất toán thanh toán khám, chữa bệnh BHYT. Có những đơn vị trả lại không thanh toán BHYT hàng tỷ đồng. Giám định viên không là bác sĩ, chỉ có 50% có trình độ y dược, trong khi đó phải giải quyết 5.000 hồ sơ/tháng, nhìn mã dịch vụ áp sai, xuất toán liệu có đúng hay không? Theo ông Đặng Hồng Nam, những người không làm trong ngành y nhưng lại đi giám định ngành y là không công bằng, không bảo đảm chính xác kết quả giám định. Thay vào đó, những giám định viên phải có chứng chỉ giám định và tiến tới phải có trình độ tương đương đại học như bác sĩ, mới có thể thực hiện công tác giám định hồ sơ bệnh án. Cơ quan giám định cần phải được độc lập để tránh “vừa đá bóng, vừa thổi còi”.