Chính sách bảo hiểm y tế thành tựu, tồn tại và thách thức
Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) được Quốc hội Khóa XII thông qua, có hiệu lực từ ngày 1.7.2009, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong quá trình xây dựng, hoàn thiện pháp luật về chính sách BHYT ở nước ta. Đây là văn bản pháp lý cao nhất, thể chế hóa đường lối, quan điểm của Đảng và chính sách pháp luật của Nhà nước trong việc xây dựng và thực hiện một cơ chế tài chính mới phù hợp với xu thế phát triển của xã hội nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân thông qua thực hiện BHYT toàn dân.
Từ khi ban hành, Luật BHYT đã từng bước đi vào cuộc sống, tác động tích cực đến chính sách BHYT tại Việt Nam, khẳng định tính đúng đắn và phù hợp trong lựa chọn chính sách tài chính y tế thông qua BHYT, góp phần tạo nên sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Khi có Luật, quỹ BHYT đã bảo đảm cân đối thu chi, nguyên nhân có thể là do sự gia tăng số người tham gia BHYT; tăng mức đóng BHYT từ 3% lên 4,5% mức tiền lương; tăng mức tiền lương tối thiểu theo lộ trình; áp dụng cùng chi trả chi phí KCB với hầu hết các nhóm đối tượng BHYT; thực hiện phương thức thanh toán theo định suất tại cơ sở KCB ban đầu và trần thanh toán đối với bệnh viện tuyến trên.
Tuy nhiên, dù đã đạt được những thành tựu đáng kể, nhưng quá trình thực hiện Luật BHYT vẫn tồn tại một số khó khăn, vướng mắc. Cụ thể, tỷ lệ tham gia của một số nhóm đối tượng còn thấp, tính tuân thủ pháp luật chưa cao. Vẫn còn tình trạng “lựa chọn ngược”, tức là chỉ khi ốm đau, mắc bệnh mới tham gia BHYT. Tỷ lệ tham gia của người lao động trong doanh nghiệp, mặc dù là nhóm bảo hiểm bắt buộc, cũng mới ở mức 53,3% chủ yếu do chế tài bắt buộc tham gia còn chưa đủ mạnh, đồng thời BHXH cũng không có chức năng xử phạt. Quy định đối tượng tham gia BHYT theo 25 nhóm phức tạp và gây trùng lặp. Quy định của Luật về đối tượng tham gia theo 25 nhóm, thực tế lên tới 34 loại mã thẻ khác nhau cũng là một điểm chưa phù hợp vì nhiều đầu mối quản lý, giảm vai trò, trách nhiệm của tổ chức thực hiện BHYT và chủ yếu theo hình thức cá nhân dẫn đến tình trạng chia cắt, phân mảnh, đồng thời gây trùng lặp, bỏ sót đối tượng, chi phí quản lý lớn, tính chia sẻ rủi ro thấp.
Phạm vi quyền lợi BHYT chưa dựa trên bằng chứng về chi phí - hiệu quả. Quyền lợi khám chữa bệnh BHYT khá rộng với danh mục thuốc, kỹ thuật không có giới hạn cụ thể và chủ yếu cho điều trị, chưa căn cứ phân tích bằng chứng liên quan chi phí và hiệu quả. Bảo vệ tài chính là mục tiêu cốt lõi của BHYT xã hội, tuy nhiên điều đáng lo ngại là mặc dù gần 60% dân số đã tham gia bảo hiểm và phạm vi quyền lợi rộng như vậy nhưng tỷ lệ tự chi trả tiền túi trên tổng chi tiêu cho y tế vẫn mức cao, trên 57%. Mức chi trả đối với người nghèo và người cận nghèo thực sự là một gánh nặng tài chính đối với nhóm đối tượng này khi sử dụng dịch vụ y tế. Bên cạnh đó, việc quy định cùng chi trả không có giới hạn mức tối đa cũng ảnh hưởng đến khả năng chi trả đối với các trường hợp bệnh nặng, chi phí lớn. Phương thức thanh toán chưa thực sự khuyến khích cơ sở KCB cung cấp dịch vụ chất lượng cao. Thanh toán theo phí dịch vụ áp dụng đối với các cơ sở KCB không có thẻ đăng ký KCB ban đầu chủ yếu là tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và các bệnh viện chuyên khoa. Phương thức này áp dụng trong bối cảnh thực hiện chính sách tự chủ bệnh viện dễ làm tăng nguy cơ dẫn đến lạm dụng dịch vụ y tế, gia tăng chi phí.
Luật BHYT hiện hành quy định các cơ sở KCB phải đủ điều kiện mới được ký hợp đồng KCB BHYT nhưng những điều kiện này cũng chưa rõ; cụ thể, vai trò của cơ quan BHXH trong việc giám sát, đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế cho người có BHYT còn thụ động, chủ yếu thông qua hoạt động giám định rà soát, đối chiếu các thủ tục hành chính và thanh toán. Thực tế việc sử dụng Quỹ BHYT những năm qua cho thấy các tỉnh, thành phố lớn hầu như không hoặc kết dư ít, trong khi các tỉnh miền núi khó khăn thì kết dư nhiều. Lý do kết dư chủ yếu là do NSNN đóng cho nhóm người hưởng chính sách nhưng khả năng cung ứng và tiếp cận dịch vụ y tế của người dân tại các tỉnh này còn nhiều hạn chế. Theo Luật định, cơ quan BHXHVN chỉ là cơ quan thực hiện, không có quyền hạn điều tiết, thanh tra, kiểm tra và chức năng cưỡng chế. Chính điều này khiến ngành BHXH khó làm tốt chức năng quản lý BHYT một cách chủ động và hiệu quả.
Qua số liệu trên cho thấy, để thực hiện được mục tiêu BHYT toàn dân, dự thảo sửa đổi, bổ sung Luật BHYT đang được cơ quan trình Quốc hội thảo luận cần sửa đổi, bổ sung theo hướng phân chia nhóm đối tượng và hình thức đăng ký BHYT chuyển từ cá nhân sang hộ gia đình; xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản đồng thời với đổi mới phương thức thanh toán; tạo cơ chế và tăng cường giám sát chất lượng dịch vụ y tế; kiện toàn tổ chức, quản lý và nâng cao năng lực hệ thống BHYT về các chức năng thu, chi, chia sẻ rủi ro và mua dịch vụ y tế.
| Qua gần 4 năm thực hiện Luật BHYT: tỷ lệ bao phủ BHYT ngày càng tăng, từ 58,2% năm 2009 lên 68% dân số đầu năm 2013; tỷ lệ BHYT người nghèo, dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi đạt hơn 90%. Quyền lợi KCB ngày càng mở rộng, bảo đảm theo quy định tại Luật BHYT. Tuy nhiên đến nay, tỷ lệ tham gia của nhóm cận nghèo còn thấp, chỉ đạt gần 20% số người tham gia; đối tượng tự nguyện tham gia BHYT chỉ đạt 25%. |