Hai lần ghép tim giành lại sự sống cho cho nam bệnh nhân 50 tuổi

Quyết định thực hiện ghép tim lần thứ 2 trên một bệnh nhân

Cụ thể, trường hợp nam bệnh nhân 50 tuổi, nhập viện trong tình trạng suy tim giai đoạn cuối do bệnh cơ tim thể giãn. Mặc dù đã được tối ưu hóa điều trị nội khoa, phân suất tống máu thất trái (EF) của bệnh nhân chỉ còn 22%.

Trước mổ, bệnh nhân liên tục chuyển biến nặng với các đợt cấp của suy tim, biểu hiện bằng tình trạng khó thở dai dẳng và đau tức ngực, đe dọa trực tiếp đến tính mạng nếu không được ghép tim kịp thời.

Bác sĩ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho biết, ngày 25/7, người bệnh được ghép tim từ một người hiến chết não. Trong những giờ đầu sau ca ghép tim, diễn biến của bệnh nhân tương đối thuận lợi. Sau khi thả kẹp động mạch chủ, quả tim hiến bắt đầu đập lại với sức co bóp cơ tim tốt; huyết động của bệnh nhân ổn định, chỉ cần duy trì thuốc cường tim và vận mạch liều thấp không cần hỗ trợ ECMO.

Tình trạng chảy máu được kiểm soát tốt, dịch dẫn lưu màng tim và sau xương ức ra ít. Tuy nhiên, chưa tới 24h sau, tim ghép bắt đầu xuất hiện những dấu hiệu suy chức năng phức tạp, mức độ nặng, chức năng co bóp của tim gần như mất hoàn toàn, buộc phải hỗ trợ tuần hoàn hoàn toàn bằng ECMO, kết hợp dẫn lưu thất trái.

Các thăm dò tích cực đã được tiến hành như chụp động mạch vành, sinh thiết cơ tim đã loại trừ các nguyên nhân từ động mạch vành hoặc thải ghép cấp tính do miễn dịch. Bệnh nhân được xác định có tình trạng suy chức năng tạng ghép tiên phát- PGD (Primary Graft Disfunction), tiên lượng rất xấu.

Trong 48h sau đó, dù được điều trị hết sức tích cực, chức năng tim ghép không có dấu hiệu hồi phục, diễn biến dẫn đến suy đa tạng, tiên lượng tử vong. Tại thời điểm này, sau ghép lần thứ nhất 2 ngày, Bệnh viện tiếp nhận một trường hợp chết não hiến đa tạng. Qua đánh giá, tim của người hiến thuộc nhóm tiêu chuẩn mở rộng, không phù hợp với tất cả các ứng viên ghép tim khác đang chờ đợi.

Đại tá, TS Ngô Vi Hải – Chủ nhiệm Khoa Ngoại lồng ngực, trưởng kíp ghép tim cho biết, đây là một lựa chọn rất khó khăn. Tim hiến không thật sự lý tưởng. Thất trái dày rất nhiều do người hiến có tiền sử tăng huyết áp, suy thận. Các chỉ số chức năng tim trên siêu âm cũng đáng lo ngại: EF Simpson 35%, giảm vận động thành sau và vách liên thất; chỉ số proBNP lên tới 11.964 pg/ml.

Hơn nữa, tình trạng bệnh nhân nhận đang rất nặng, đã có suy đa tạng nên khả năng chịu đựng thêm một cuộc đại phẫu là vô cùng khó khăn. Tuy nhiên, trong bối cảnh quả tim ghép lần 1 đã suy chức năng hoàn toàn không phục hồi sau 72 giờ, bệnh nhân chắc chắn sẽ tử vong nếu không hành động.

Đứng giữa ranh giới mong manh đó, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tổ chức hội chẩn cấp cứu. Dưới sự chủ trì của Thiếu tướng, PGS, TS Phạm Thái Giang – Phó Giám đốc Bệnh viện, các chuyên gia đầu ngành trong Bệnh viện đã “mổ xẻ”, phân tích toàn diện mọi khía cạnh.

Thiếu tướng, PGS, TS Phạm Thái Giang – Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho biết, ghép tim lần 2 trên một bệnh nhân có lẽ đây là lần đầu tiên ở Việt Nam. Ghép lần 1 đã khó khăn, nhưng ghép lần 2 sẽ khó khăn gấp bội vì bệnh nhân đã trải qua cuộc phẫu thuật đặc biệt, suy đa tạng và phẫu thuật trong trường hợp khẩn cấp.

Trên thế giới, trường hợp ghép tim sớm lần 2 không nhiều, tỷ lệ rất thấp. Tuy nhiên, với bệnh nhân này, đứng trước sự lựa chọn việc chấp nhận bệnh nhân tử vong và đối diện với một cuộc phẫu thuật rất lớn, nguy cơ rủi ro, khó khăn rất nhiều, ekip quyết định lựa chọn tái ghép sớm cho bệnh nhân.

Vượt rủi ro để tìm cơ hội sống

Sau quá trình hội chẩn, đánh giá và thống nhất, Bệnh viện đã chọn “vượt rủi ro tìm cơ hội” thay vì chấp nhận thất bại, quyết định sử dụng trái tim từ người hiến chết não vừa được tiếp nhận, tiến hành ghép tim lần thứ hai cho bệnh nhân. Đó là một quyết định khó khăn, nhưng mở ra cơ hội sống cuối cùng cho người bệnh.

Quyết định đã được đưa ra. Nhưng đó mới chỉ là điểm bắt đầu của một cuộc chiến khác: cuộc chiến trong phòng mổ. Ngày 28/7, ca ghép tim lần thứ 2 cho bệnh nhân được tiến hành trong bối cảnh đặc biệt: người bệnh đã trải qua một lần ghép tim và đang có tình trạng suy đa tạng rất nặng.

Với kíp gây mê hồi sức, đây là một thử thách đặc biệt, phải duy trì sự sống cho một cơ thể đang ở trạng thái rất mong manh, kiểm soát tuần hoàn, hô hấp và các chức năng sống trong suốt cuộc mổ.

Đại tá, PGS-TS.Nguyễn Minh Lý, Chủ nhiệm Khoa Gây mê hồi sức cho biết, trong suốt cuộc phẫu thuật, ê-kíp phải liên tục điều chỉnh áp lực tưới máu các tạng và não, xử lý rối loạn đông máu, theo dõi huyết động, kiểm soát cân bằng dịch và giảm sức cản phổi để tạo điều kiện thuận lợi nhất cho trái tim mới hoạt động.

Cùng lúc đó, kíp phẫu thuật phải đối mặt với khó khăn lớn hơn lần ghép đầu tiên do các tổ chức của người nhận không còn nguyên vẹn, khiến việc ghép nối phức tạp hơn và đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật, gây mê hồi sức và chạy máy. Khi trái tim ghép lần thứ hai bắt đầu co bóp, huyết động người bệnh dần ổn định, cuộc phẫu thuật đã vượt qua được một trong những thời điểm quyết định, nhưng quá trình giành lại sự sống vẫn tiếp tục trong những ngày hồi sức sau đó.

Chức năng co bóp của tim thời gian đầu còn yếu, chưa thể tự bảo đảm đầy đủ tuần hoàn cho cơ thể nên người bệnh tiếp tục được hỗ trợ ECMO, sau đó kết hợp bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP), lọc máu liên tục và thở máy. Các nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng và suy giảm chức năng nhiều cơ quan cũng đòi hỏi việc theo dõi và điều chỉnh các biện pháp hồi sức liên tục.

Qua quá trình điều trị, chức năng của trái tim ghép từng bước cải thiện. Người bệnh được cai ECMO thành công vào ngày thứ 8 sau ghép, rút ống nội khí quản vào ngày thứ 10 và ngừng hỗ trợ bằng IABP vào ngày hậu phẫu thứ 11. Những dấu mốc này cho thấy trái tim mới đã dần hồi phục và có khả năng đảm bảo tuần hoàn cho cơ thể mà không còn phụ thuộc vào các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học.

Đại tá, TS.Ngô Đình Trung, Giám đốc Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhận định, so với giai đoạn hậu phẫu nguy kịch, sức khỏe người bệnh hiện tiến triển tích cực và rõ rệt.

Bệnh nhân đã tỉnh táo, tiếp xúc và hợp tác tốt, bắt đầu tập đứng, ngồi ghế và tập đạp xe; chức năng của các cơ quan cũng từng bước hồi phục, cho thấy cơ thể đang thích nghi với trái tim ghép sau quá trình điều trị, hồi sức kéo dài và phức tạp.

Tuy nhiên, người bệnh đã trải qua hai lần ghép tim trong thời gian rất ngắn cùng nhiều biến chứng nặng nên vẫn cần tiếp tục được theo dõi sát chức năng tim ghép, tình trạng nhiễm trùng, hoạt động của các cơ quan và khả năng phục hồi toàn diện.

Hành trình hồi phục vẫn cần thêm thời gian và sự theo dõi chặt chẽ, song những tiến triển hiện tại đã ghi nhận giá trị của quyết định tái ghép trong thời khắc mà lựa chọn điều trị gần như không còn.